הצהרת בריאות 

השאלון נועד לצורך התאמת טיפול המתאים ביותר למטופל.

האם את/ה חולה כעת במחלה כלשהיא או שידוע לך על בעיה בריאותית כלשהיא?
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מסוג כלשהוא: התקף לב,אוטם, יתר לחץ דם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב/ צוואר, פריצת דיסק, סאטיקה, אישיאס וכד'?
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מסוג כלשהוא: התקף לב,אוטם, יתר לחץ דם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות מערכת העצבים והמוח, אירוע מוחי, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה?
האם קיבלת בשנה האחרונה או שהינך מקבלת טיפול רפואי או תרופות כלשהן?

לנשים

האם את אחרי לידה?
האם הינך בהריון?
הנני מאשר/ת שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות , שלא החסרתי מידע רלוונטי